【記者 玉女 ／台中報導】

膽管是體內輸送膽汁的管狀構造，連接肝臟和十二指腸，將肝臟細胞製造的膽汁，送至消化道。膽管系統如同河流渠道，細微的膽管分布在整個肝臟之中，並逐漸匯流成較大的膽管，肝內膽管之後會穿出肝外並連接膽囊，稱為總膽管，最後匯入十二指腸。成人肝臟每天製造約750毫升膽汁，若膽管系統出現阻塞，造成膽汁鬱積，患者會出現皮膚及眼睛鞏膜變黃、茶色尿等黃疸表徵，以及上腹部不適和消化不良。閉塞的膽管常併發細菌感染，導致膽管炎，臨床上常以發燒、畏寒及上腹疼痛表現，若延遲就醫，甚至引發敗血症。

膽管阻塞的常見原因為膽管結石，起因於膽囊內的結石掉入總膽管。若結石卡在總膽管，會造成膽汁鬱積及上游膽管擴張，一段時間後，常伴隨細菌感染而引發膽管炎。若患者有典型膽管炎症狀：黃(黃疸)、熱(發燒)、痛(上腹痛)來就醫，確診膽管結石後，會建議以十二指腸內視鏡，搭配逆行性膽胰管攝影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)來取出膽管結石至十二指腸，結石會隨糞便排出體外。患者接受鎮靜藥物後，即可執行內視鏡取石。取石後無體外傷口，且術後恢復快，是膽管結石治療的首選方式。然而部份情況仍需考慮外科手術治療，包括：(1)膽管結石過於巨大，內視鏡取石網無法包覆取石；(2)堅硬結石，內視鏡取石網無法碎石；(3)膽囊結石卡在膽囊管(cystic duct)，並且從外側壓迫總膽管，造成膽管阻塞，即Mirizzi 症候群，因為內視鏡取石網無法在細小彎曲的膽囊管取石，因此需藉助外科手術。進行外科手術需要評估患者的麻醉風險，術後傷口照護和較長的復原時間。若膽管結石的患者年紀大或合併多種慢性疾病，更增加手術的風險。

新發展的導管式膽管內視鏡系統，讓醫師在執行ERCP時，可操作一支更細的內視鏡進入膽管，直接目視觀察膽管的構造及結石的狀況。此系統搭配親水性電擊碎石術(electrohydraulic lithotripsy)或雷射碎石術(laser lithotripsy)，可擊碎巨大堅硬的結石，讓以往困難處理的膽管結石病患，免除外科手術的風險！

60歲的賴先生，多年前已接受膽囊切除術，這次因為腹痛、發燒及黃疸就醫，診斷為結石卡在膽囊手術後殘存的膽囊管內，且結石外壓總膽管，造成膽管阻塞及膽管炎。由於結石卡緊在膽囊管，內視鏡取石網無法順利取石。賴先生擔心外科手術的風險，因此中榮醫療團隊以導管式膽管內視鏡系統，搭配親水性電擊碎石術，順利擊碎卡在膽囊管的結石，並以內視鏡取石網移除碎石。賴先生術後當天即開始進食，術後第二天順利出院。

膽管阻塞亦可肇因於自體免疫膽管疾病或惡性腫瘤導致的膽管狹窄，此類疾病的進展需一段時間，患者除了黃疸表徵，還會近期數星期消化不良，甚至體重下降。臨床上需配合影像學和病理學做診斷。傳統ERCP無法直接目視膽管狹窄處病灶，只能借助X光透視機，在狹窄約略位置做切片，因此無法確診者，需要再次接受ERCP和反覆切片。新發展的導管式膽管內視鏡系統，可以讓醫師直接觀察膽管狹窄處的結構，並在目視下執行病灶處切片，提升診斷率。一位34歲男性，因為不明原因膽管狹窄造成阻塞性黃疸就醫，經過兩次傳統ERCP切片，仍無法診斷膽管狹窄原因，中榮醫療團隊以導管式膽管內視鏡系統，發現膽管狹窄處異常的粘膜構造，並搭配目視下執行病灶處切片，最後確診膽管腺癌，讓患者可以盡速接受外科手術治療。

臺中榮總自108年開始運用膽管內視鏡系統，至110年12月底，已執行32例不明原因膽管狹窄的診斷，統計資料顯示，患者平均年齡為60歲，年齡最大為91歲，最年輕為22歲，男性病患佔21位(佔66%)。這些罹患不明原因膽管狹窄的患者，平均做過3到4次的傳統ERCP切片檢查，仍無法確診病因。15位最後確診為惡性腫瘤的患者中，11位病患借由膽管內視鏡協助得到診斷，確診比率達到74%，根據過去文獻，使用傳統ERCP切片惡性腫瘤的確診率僅約為五成。進一步分析，惡性腫瘤位在近端膽管，膽管內視鏡切片確診比率為80%，若腫瘤長在遠端膽管，由於此處膽管內視鏡較難操作，切片確診比率降為71%。而這32例原因不明的膽管狹窄案例，其中15位(佔47%)為惡性腫瘤，因此罹患膽管疾病的患者，再反覆傳統ERCP切片仍未有結果時，可考慮膽管內視鏡系統來協助確診。另外，自110年6月開始，膽管內視鏡系統可搭配電擊碎石術，中榮團隊亦完成3例困難膽胰管結石治療。

膽管疾病會讓患者出現消化不良、上腹部不適及黃疸等表徵，延遲就醫會導致膽管炎及敗血症。膽管疾病若肇因於惡性腫瘤，及早診斷才不會延誤治療時機。最新發展的導管式膽管內視鏡系統，能直接目視觀察膽管的構造，不僅提升膽管疾病的診斷率，對於困難膽管結石症，搭配電擊或雷射碎石術，可讓病患免於外科手術的風險，更是高齡及多重慢性疾病患者的福音!