【記者 玉女 台中 報導】

82歲黃女士患有心房纖維顫動、心衰竭長期於心臟科就醫，最近因為後腹部疼痛至急診就醫，診斷發現是急性腎盂腎炎併發腎衰竭，立即住院接受治療。期間由感染科醫師會同泌尿外科、麻醉科、心臟內科及胸腔內科等醫師，以及藥師、營養師及護理師等成員組成跨領域照護團隊，經過抗生素治療及經皮腎造廔(PCN) 、輸尿管鏡碎石手術(URSL)等治療後，黃女士於住院16天後順利出院。

「用藥整合（Medication Reconciliation）」是讓病人治療具連貫性，不會因在家、住院、出院或轉院而中斷，為近年來衛福部醫療品質及病人安全年度目標。臺中榮總藥學部配合健保署提供雲端藥歷查閱機制，結合臨床醫師、藥師、資訊、醫管等人員，重整門診、住院用藥整合流程，建置用藥整合決策資訊平台，除減少跨院藥品交互作用與重複用藥外，更讓醫療訊息更貼近病人需求，以確保病人用藥安全，提升醫療照護品質。

黃女士出院前請家屬到藥局領藥時，藥師掃描領藥單條碼後，資訊系統自動提醒：「病人家中剩餘之毛地黃強心劑及降血壓等藥物與此次出院帶藥有重複」，藥師在衛教病人家屬時也發現：「病人因心房纖維顫動長期服用抗凝血藥物，但此次住院因為感染及手術的考量而停藥」。與醫療團隊討論後，藥師衛教病人家中剩餘藥物的服用方式，並列印客制化的用藥指導單張給家屬帶回家詳閱。

家屬表示：「以前媽媽出院的時候，都搞不清楚出院帶的藥能不能和其他門診的藥一起吃。我們詢問藥師的時候，藥師反問家裡有什麼藥？我們也答不出來，藥師看雲端藥歷念名字給我們聽、我們也聽不懂；最後只能先吃出院帶的藥，家裡的藥就暫時不吃。」「沒想到這次我們還沒問，藥師就主動叮嚀我們哪些藥不能重複吃、哪些藥可以繼續服用，而且藥師竟然還能叫出藥品的圖片一一跟我們確認，最後還擔心我們回家會忘記，很貼心的印了一張用藥指導單張給我們帶回去，掃描藥名後面的條碼就可以看到藥品圖片跟仿單，真的好實用！」

藥學部董侑淳藥師表示：像黃女士家中只有一張心臟科連續處方箋固定領用6種藥物，其中就有2種不可重複服用、1種可依症狀調整用量，另外3種須繼續服用；而臨床上遇到更多的是家裡有2-3個科別十多種用藥的情況，更需要有智慧化的資訊系統輔助，來保障病人的用藥安全。

在臺中榮總每天約有150位出院病人有跟黃女士一樣的困擾，其中有1/3需要資訊系統的智慧化提醒以及藥師的個別化用藥衛教，以確保民眾的用藥安全。以黃女士為例：若系統沒有提醒、病人可能因毛地黃中毒導致心跳變慢、血壓降低、意識混亂，嚴重時甚至會有死亡的風險；若藥師沒有介入，病人可能因為停用抗凝血藥物過久而發生中風或血管栓塞事件。

藥學部劉文雄主任：臺中榮總藥學部在病人辦理住院時，有藥師提供面對面的用藥整合諮詢服務，將病人實際用藥情形，藥物不良反應史或用藥相關問題等，完整評估並提供給醫師參考；在住院期間也有臨床藥師持續追蹤病人狀況，評估住院前後處方的合理性及連貫性，避免處方遺漏、重複用藥與交互作用等用藥相關問題。

在病人出院前，更有藥學部、資訊室及臨床資訊中心共同開發的「出院用藥檢核系統」，透過智慧化的重複用藥提醒、友善的衛教介面及個人化的用藥整合指導單張，達到全人整合評估、全程用藥照護的目標，成為中部地區民眾最信賴的健康守護者。